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Contamos com a sua colaboração para cuidarmos da sua saúde com o máximo de segurança.
Se tiver qualquer dúvida, estamos à disposição.
 
Atenciosamente,
 
Equipe Espaço GV
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QUESTIONÁRIO AVALIATIVO DE CONSULTA

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Informe seu estado

Informe seu estado civil

Informe sua profissão

********** SESSÃO MOTIVO DA CONSULTA **********

Por favor nos informe qual é o motivo da sua consulta

Informe o motivo da consulta

👏 "Parabéns por escolher cuidar de você: aceitar este tratamento e seguir os protocolos é o primeiro e mais importante passo para transformar sua saúde e alcançar o corpo que você deseja."
"Gostaria de entender melhor como funciona o protocolo de emagrecimento, pois ainda tenho algumas dúvidas sobre as etapas, a alimentação permitida e o uso de suplementos."

*****SESSÃO HISTÓRICO DE SAÚDE *****

Informe os medicamentos que você faz uso

Informe os medicamentos de reposição que você faz uso

Descreva qual é o tipo de alergia

Descreva o tratamento ao qual você tenha se submetido

*****SESSÃO PRODUTOS EM USO ATUAL *****

*Informações importantes para segurança do seu tratamento*

Descreva qual medicamento que você usa atualmente

📢 ATENÇÃO!

  • Desconfie de preços milagrosos na internet: remédio seguro tem registro na Anvisa e nota fiscal.
  • Fique atento e olhe bem antes de tomar qualquer medicamento: embalagens rasgadas, sem bula ou com erros de digitação indicam falsificação.
  • Não compre medicamentos em sites clandestinos; denuncie ofertas suspeitas à Vigilância Sanitária.

Por favor, envie uma foto do receituário médico, da nota fiscal e da embalagem do medicamento

***** HÁBITOS DE VIDA *****

Frequência de atividades em dias da semana

Descreva o tipo de suplemento consumido

Média de horas de sono

 
 

***** SINTOMAS E QUEIXAS *****

 

***** QUESTÕES ESPECÍFICAS PARA MULHERES *****

Ex: 00/00/0000

 

Descreva o nível de dores

 

***** HISTÓRICO FAMILIAR *****

Informe outros casos

 

Declaro que as informações são verdadeiras.

Ass. Paciente: ___________________________  Data: ___/___/____   *Sigiloso - Uso exclusivo para segurança do tratamento.*   SINAIS VITAIS - USO PROFISSIONAL PA: __________ Altura: ___________ Peso: __________ kg FC: _____________ bpm Sat: _____________

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